Diez mitos y realidades acerca del diagnóstico y tratamiento de infecciones urinarias

677001Diez mitos y realidades acerca del diagnóstico y tratamiento de infecciones urinarias

Existen múltiples mitos que rodean esta enfermedad tan frecuente en nuestro medio; se estima que la tasa de infecciones del tracto urinario (ITU’s) va de 0.5 a 0.7 infecciones por persona (mujeres sexualmente activas) por año, es decir, una infección cada 2 años por mujer.

***Mito número 1: Mi orina está turbia y huele mal. Mi paciente debe tener una ITU (infección de tracto urinario)

• Realidad 1: El color de la orina, su claridad, u olor, no deben usarse por sí solos para diagnosticar o iniciar antibióticos en ningún paciente (incluyendo pacientes con nefrostomías, urostomías o sondas vesicales)

La inspección visual de la claridad de la orina no es útil para diagnosticar ITU’s en mujeres (2).

En un estudio, a cien mujeres se les pidió una muestra de orina y se intentó leer el periódico a través de ella para intentar predecir la presencia o no de infección urinaria, los resultados fueron:

Sensibilidad 13.3%
Especificidad 96.5%
Valor predictivo positivo 40.0%
Valor predictivo negativo 86.3%

Por otra parte, la orina maloliente es un indicador poco fiable de infección en pacientes cateterizados (con sondas vesicales o tubos de nefrostomía) y usualmente es dependiente del estado de hidratación y concentración de urea en la orina (suele resolver bebiendo agua).

***Mito número 2: La orina tiene bacterias presentes. Mi paciente tiene una ITU. (Ver también Mito 8)

Realidad 2: La presencia de bacterias en el examen microscópico de orina o mediante un cultivo de orina positivo, sin síntomas de infección urinaria no son indicadores de una ITU debido a la posibilidad de contaminación y bacteriuria asintomática (presencia de bacterias en orina que no representan una infección verdadera)

Las infecciones urinarias NO SON un diagnóstico definido por laboratorio, el diagnostico debe basarse en síntomas clínicos y confirmarse con análisis microscópico de la orina y cultivos de la misma.

***Mito número 3: La muestra de orina de mi paciente tiene >5 células epiteliales escamosas y el cultivo de orina es positivo, puedo ignorar las células epiteliales y tratar la infección urinaria.

• Realidad 3: Un buen espécimen tiene menos de 5 células epiteliales por campo en el análisis microscópico, en especímenes con dicha contaminación (por método de recolección deficiente) se debe considerar la recolección de una nueva muestra u obtener una muestra con catéter (sondaje vesical).

***Mito número 4: La orina tiene Esterasa Leucocitaria Positiva. Mi paciente necesita un cultivo de orina ya que tiene una infección urinaria y requiere antibióticos.

Realidad 4: Un urianalisis con esterasa leucocitaria positiva (marcador de células inflamatorias presentes en la orina) no debe utilizarse por si solo en el diagnóstico de infecciones urinarias o para iniciar antibiótico EN NINGÚN paciente.

Una prueba de esterasa leucocitaria en una tira reactiva de orina tiene una alta sensibilidad (80-90%) y especificidad (95/98%) para detectar la presencia de piuria (leucocitos en orina), sin embargo una esterasa leucocitaria por sí sola no es recomendada para hacer el diagnostico de ITU, se requiere la presencia de síntomas.

Piuria o bacteriuria por si solos NO son indicación de tratamiento antibiótico y pueden llevar a un “sobre-tratamiento” de hasta el 47%.

En ocasiones raras, una esterasa leucocitaria negativa en la presencia de síntomas puede requerir un cultivo de orina, si existe sospecha clínica (descartando infecciones de transmisión sexual).

***Mito número 5: Mi Paciente tiene Piuria. Debe tener una infección urinaria.

Realidad 5: Un análisis de orina con conteo cuantitativo de leucocitos en orina no debe utilizarse por sí solo para apoyar un diagnóstico de ITU o iniciar terapia antimicrobiana en ninguna población de pacientes.

En pacientes neutropénicos o leucopénicos, el recuento puede ser artificialmente bajo, mientras que en pacientes deshidratados (en oliguria o anuria) suelen tener algún grado de piuria.

***Mito número 6: La orina tiene nitritos presentes. Mi paciente tiene una ITU

Realidad 6: Los nitritos en orina no deben usarse por si solos para diagnosticar o iniciar terapia antimicrobiana en ningún tipo de pacientes.

Los nitritos en orina tienen una tasa de detección de bacteriuria muy alta, pero, como se mencionó antes, la bacteriuria no equivale a ITU, salvo que se acompañe de síntomas.

Una esterasa leucocitaria negativa Y nitritos negativos en orina, descarta en gran medida una infección en embarazadas y pacientes ancianos. En un estudio, la combinación de una esterasa leucocitaria negativa y ausencia de nitritos descartó una ITU con un valor predictivo negativo del 88%. Incluso si ambos análisis de esterasa y nitritos positivos, la sensibilidad para bacteriuria fue de sólo el 48% y la especificidad fue del 93%.

***Mito número 7: Todos los hallazgos de bacterias en una orina cateterizada deben ser diagnosticados como una ITU.

Realidad 7: Virtualmente el 100% de los pacientes con un catéter urinario (sonda Foley o sonda vesical) se coloniza dentro de 2 semanas de su colocación con 2-5 organismos. Los recuentos de colonias de bacterias en orina obtenida de catéteres muestran bacteriuria, pero esto debe interpretarse en un contexto clínico.

La bacteriuria y piuria en pacientes cateterizados solo debe tratarse si se acompaña de síntomas de infección (fiebre, leucocitosis, dolor supra-púbico, fugas de orina peri-sonda)

***Mito número 8: Los pacientes con Bacteriuria progresarán a una infección urinaria y por lo tanto deben ser tratados

Realidad 8: La bacteriuria NO establece un diagnóstico de ITU. La terapia antimicrobiana no debe iniciarse en pacientes asintomáticos.

La prevalencia de bacteriuria en ancianos institucionalizados SIN catéteres, va del 25 al 50% (mujeres) y 15 a 49% (hombres) y aumenta con la edad.

Bacteriuria y piuria (bacterias y lecucocitos en orina) son en gran medida, un hallazgo esperado.

La bacteriuria asintomática no ha sido asociada a desenlaces negativos a largo plazo.

Existe evidencia reciente que sugiere que la bacteriuria asintomática en mujeres jóvenes puede ser un factor protector contra infecciones futuras por bacterias más patogénicas.

***Mito número  9: Las caídas o la alteración del estado mental de forma aguda en el anciano es usualmente causado por infecciones urinarias.

Realidad 9: El estado mental alterado y las caídas en los ancianos son causados por muchos factores. Debe existir evidencia de infección sistémica (fiebre, leucocitosis) u otros signos y síntomas de ITU, para poder justificarlo como el origen.

***Mito número 10: La Presencia de Levaduras o Candida en la orina, especialmente en pacientes con catéteres urinarios, indica una ITU por Candida y necesita ser tratada.

Realidad 10: La aparición de candiduria (candida en la orina) en el paciente cateterizado es común, especialmente en la unidad de cuidados intensivos, y a menudo refleja la colonización o asintomática.

El tratamiento de la candida en orina debe ocurrir solamente en situaciones raras.

El “tratamiento” de la candiduria debe incluir primero reemplazo/extracción de sondas o catéteres del tracto urinario.

Mensajes para llevar (Take home messages):

  • Es importante recordar que ante un cultivo de orina positivo, un análisis de orina alterado (sistemático de orina, examen general de orina o urianalisis), cambios de coloración, olor o aspecto en general de la orina SIN asociarse a signos o síntomas compatibles con infección urinaria, los pacientes NO deben recibir tratamiento.
  • Los únicos pacientes con bacteriuria asintomática (presencia de bacterias en orina, sin acompañarse de síntomas) que deben ser tratados con antibiótico, son las mujeres embarazadas y los pacientes que serán sometidos a procedimientos urológicos invasivos (cistoscopia, ureteroscopia, etc).

Referencias:

– Schulz L, Hoffman RJ, et al. Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30.

– Hooton TM, et al.  A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med. 1996;335(7):468.

– Foley A, French L. Urine clarity inaccurate to rule out urinary tract infection in women. J Am Board Fam Med 2011;24:474–5.

– Nicolle LE. The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-term-care facility residents. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:316–21.