Generalidades en el tratamiento de la cistinuria

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La cistinuria es una alteración genética con una prevalencia promedio de 1 por cada 7,000 nacimientos, siendo aproximadamente el 1-2% de todos los individuos formadores de litiasis (cálculos) renales.

La cisteína es un “homo-dímero” del aminoácido “cisteína”. Las personas con cistinuria tienen una alteración en el transporte de la cistina a nivel renal con una disminución en su re-absorción, lo cual produce niveles elevados de cistina en orina la cual es poco soluble en un pH urinario normal (5.5 a 6.5) lo cual lleva a la producción de litiasis renales (compuestos de cistina).

La cistina forma cálculos levemente radio-opacos, por lo que la radiografía de abdomen es poco sensible para detectarlas, se prefiere la ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) para su diagnóstico y, siempre que sea posible, se preferirá la ecografía como herramienta de seguimiento para evitar exposiciones repetidas a la radiación ionizante del TAC.

En el análisis de la orina, la presencia de cristales hexagonales se considera patognomónico  (es decir, ninguna otra enfermedad lo presenta, por lo que directamente es diagnóstica)

Existen 3 piedras angulares en el tratamiento de la cistinuria para prevenir la aparición de nuevas litiasis.

*Hidratación

La ingesta abundante de líquidos previene la formación de litiasis al disminuir la concentración urinaria de cistina.

Se recomienda una ingesta de 3 a 5 litros al día (o la suficiente necesaria para conseguir una producción de orina de 3 a 4 litros al día, ya que ésta puede depender del clima y la actividad física). Repartiendo la ingesta a lo largo del día e incluso la noche.

Se recomienda también la ingesta de líquidos en forma de bebidas alcalinizantes como el agua mineral, rica en bicarbonato y baja en sodio.

Idealmente la gravedad (densidad) de la orina debe mantenerse en 1,010 (siendo 1,0 la densidad del agua, la referencia de comparación).

*Medidas dietéticas

Disminuir la ingesta de fuentes de cistina en la dieta es de utilidad. Principalmente se debe evitar la ingesta de proteínas de origen animal (huevo, pescado, pollo, res, puerco) y algunos frutos secos o el trigo.

Se recomienda mantener una ingesta de proteínas animales de 1g/Kg/día en adultos. No se recomienda aplicar esta restricción en niños.

Reducir la ingesta de sodio a 1mmol/Kg/día ha mostrado disminuir excreción urinaria de cistina. La recomendación general es no exceder los 2g de sodio al día (evitando el añadir sal a los alimentos y la comida rápida en general) .

(En el apartado material de consulta, existen dos recetarios descargables, en inglés, publicados por el hospital Guy’s and St. Thomas’ Hospital [Link] con recetas de cocina especiales para pacientes con litiasis renales de cistina o de otros tipos)

*Tratamiento farmacológico

La mayoría de los pacientes requerirán de tratamiento farmacológico para mantenerse libres de recurrencias el mayor tiempo posible (siendo las medidas dietéticas difíciles de cumplir).

La principal herramienta farmacológica es la alcalinización de la orina con: bicarbonato de sodio, citrato sódico, citrato magnésico o citrato potásico.

En general se prefiere el citrato potásico para evitar el sodio contenido en otras formulaciones (lo cual puede aumentar la excreción de cistina en orina)

Citrato potásico (Acalka® en España): se maneja en dosis de 60-80mEq al día (cada comprimido contiene 10mEq) repartidos en tomas cada 8 horas, por ejemplo, 2 comprimidos cada 8 horas (2-2-2) con una dosis máxima sugerida de 100mEq al día.

La dosis debe ajustarse intentando mantener un pH urinario entre 7.0 y 7.5 (siendo el pH urinario normal de 5.5 a 6.5). Cabe señalar que con un pH urinario por encima de 7.5 existe riesgo de formación de litiasis de fosfato cálcico.

Los principales efectos adversos del citrato potásico son gastrointestinales (dolor, diarrea, náuseas). Existe un teórico riesgo de producir hiperkalemia (niveles elevados de potasio) por lo que se recomienda monitorizar el potasio sanguíneo.

El citrato potásico está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal y tendencia a la hiperkalemia o en pacientes con alteraciones de la motilidad gastrointestinal.

Acetazolamida

La acetazolamida aumenta la excreción de bicarbonato urinario pero se utiliza poco debido a que es pobremente tolerado.

La dosis habitual es de 500mg por la noche.

Tioles

Los tioles se utilizan como segunda línea cuando la ingesta hídrica, las modificaciones dietéticas y la alcalinización de la orina no han sido efectivos en mantener al paciente libre de recidiva (ver algoritmo más abajo)

El tiol más utilizado es la D-Penicilamina (evitar la confusión con penicilina por parte de los pacientes)

La dosis habitual de D-Penicilamina (Cupripen® en España) va de 250mg cada 24 horas inicialmente (un comprimido de 250mg) aumentando gradualmente hasta alcanzar la dosis habitual de 500mg a 2,000mg al día (dividido en 3 o 4 dosis)

*La efectividad de la D-Penicilamina es dependiente del pH urinario, por lo cual SIEMPRE debe combinarse con alcalinización urinaria.

Los efectos adversos habituales son rash, fiebre, artralgias (dolores articulares), leucopenia, intolerancia gastrointestinal, proteinuria, etc.

El tratamiento a largo plazo puede llevar a deficiencia de vitamina B6 (piridoxina) por lo que se recomienda suplementar la D-Penicilamina con piridoxina (50mg al día).

Captopril (Capoten® en España).

El uso de Captopril en la cistinuria ha mostrado resultados contradictorios por lo que se deja como una opción terapéutica exclusiva para pacientes que no toleran otros tratamientos.

La excreción de Captopril en la orina es baja por lo que se requieren dosis relativamente altas para ver su efecto en la cistinuria (150mg / día) habitualmente repartido en 50mg cada 8 horas (1-1-1).

Ya que el Captopril es un fármaco utilizado para la hipertensión arterial, su efecto hipotensor limita su tolerancia en muchas ocasiones.

Líneas de tratamiento. Extraído de: Andreassen et al. How should patients with cystine stone disease be evaluated and treated in the twenty-first century?

Mensajes para llevar (Take home messages):

  • Las personas con cistinuria tendrán una alta tasa de desarrollo de litiasis renales a lo largo de la vida, por lo que el seguimiento con ecografía (de forma preferencial sobre el TAC) y el tratamiento multi-modal (hidratación + dieta + alcalinización de la orina) es importante en todos los pacientes para disminuir la aparición de nuevas litiasis, la progresión de las ya existentes y la necesidad de intervención sobre ellas (cirugía, litotricia extracorpórea, etc.).
  • Siempre que sea posible, las personas con cistinuria deberán ser llevadas en unidades especializadas por personal familiarizado con dicha alteración genética.

Referencias:

Andreassen KH, Pedersen KV, Osther SS, Jung HU, Lildal SK, Osther PJ. How should patients with cystine stone disease be evaluated and treated in the twenty-first century?. Urolithiasis. 2016 Feb;44(1):65-76. doi: 10.1007/s00240-015-0841-x. Epub 2015 Nov 27.
Thomas K, Wong K, Withington J, Bultitude M, Doherty A. Cystinuria-a urologist’s perspective. Nat Rev Urol. 2014 May;11(5):270-7. doi: 10.1038/nrurol.2014.51. Epub 2014 Mar 25.
– Cystine Stones. UpToDate. Consultado el 27/11/17. (URL: https://www.uptodate.com/contents/cystine-stones )

Última modificación: 29/11/17