10 recomendaciones “Choosing Wisely” en urología (parte 2 de 2)

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Continuando la entrada anterior, en esta ocasión hablaremos sobre 5 recomendaciones hechas por la “American Urological Association” y 5 más, hechas por la “American Urogynecologic Society”.

11-. No trate el cáncer de próstata clínicamente localizado y de bajo riesgo (p. Ej., Gleason con puntuación inferior a 7, PSA inferior a 10,0 ng/ml y estadio T2 del tumor o menor) sin discutir la vigilancia activa como parte del proceso de toma compartida de decisiones.

La elección final del tratamiento debe basarse en la toma de decisiones compartida e individualizada a las características de la enfermedad del paciente, su estado general de salud, y sus preferencias personales. La disparidad entre la incidencia del cáncer de próstata y la mortalidad implica que muchos hombres pueden no beneficiarse de tratamiento definitivo de la enfermedad localizada. Para los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo recién diagnosticado, un programa de vigilancia activa representa una opción válida que debe discutirse. La vigilancia activa proporciona un enfoque controlado que puede evitar a algunos hombres los riesgos potenciales de un tratamiento radical a la vez que proporciona selectivamente un tratamiento efectivo para cánceres más agresivos que requieren intervención.

12-. No trate la cistitis no complicada en mujeres con fluoroquinolonas si otras opciones de tratamiento con antibióticos orales existen.

Debido a los graves efectos secundarios potenciales asociados con el uso de antibióticos fluoroquinolónicos (ciprofloxacino, levofloxacino, etc..), estos medicamentos no se deben recetar como terapia de primera línea para la cistitis no complicada en mujeres. Su uso debe reservarse para situaciones donde los antibióticos de primera línea están contra-indicados (nitrofurantoína o trimetoprim-sulfametoxazol ).

13-. No continúe la analgesia opioide más allá del postoperatorio inmediato; prescriba la dosis efectiva más baja y la menor cantidad de dosis requerida para abordar el dolor esperado.

El uso de analgesia opioide para el dolor a menudo es apropiado en la atención quirúrgica del paciente. Sin embargo, debido a la aparición del trastorno por uso de opiáceos como epidemia de salud (en Estados unidos), el uso apropiado de la terapia con opioides debe comenzar con el cumplimiento de la prescripción mínima en términos de dosis, duración y cantidad.

14-. No obtenga citología de orina o marcadores de orina como parte de la evaluación rutinaria del paciente asintomático con microhematuria.

No existe evidencia suficiente para el uso de la citología urinaria y marcadores urinarios en la evaluación de rutina del paciente asintomático con microhematuria, incluyendo ensayos de antígeno de tumor de vejiga (BTA), ensayos de proteína de matriz nuclear (NMP) e hibridación fluorescente in situ (FISH) para detectar alteraciones cromosómicas. El estrés psicológico y los procedimientos de diagnóstico innecesarios que podrían resultar de un falso positivo superan beneficios potenciales para estos pacientes.

15-. No use rutinariamente la tomografía computarizada (TC) para examinar a pacientes pediátricos con sospecha de nefrolitiasis.

Dado el vínculo entre la exposición a la radiación de la tomografía computarizada (TC) en los niños y el aumento del riesgo de cáncer, la selección de pruebas de imágenes debe cumplir al principio de ALARA (as low as reasonably achievable [tan bajo como sea razonablemente posible]) para minimizar la exposición a la radiación. La ultrasonografía es lo suficientemente sensible y específica como una prueba de imagen inicial en pacientes pediátricos con sospecha de urolitiasis. Cuando los resultados de la ecografía son negativos o indeterminados a pesar de la fuerte sospecha  clínica, o al proceder con la planificación perioperatoria, la tomografía que utiliza un protocolo de baja dosis es un próximo paso apropiado.

AUA - Choosing wisely 3

1-. Evite usar un antibiótico fluoroquinolona para el tratamiento de primera línea de infecciones del tracto urinario (IU) no complicadas en mujeres (cistitis no complicada).

Para las mujeres con infecciones urinarias no complicadas (definidas como mujeres premenopáusicas, no embarazadas, sin anomalías urológicas o comorbilidades conocidas), los antibióticos fluoroquinolónicos (ciprofloxacino, levofloxacino) no deben considerarse tratamiento de primera línea. Aunque las fluoroquinolonas son eficaces en regímenes de tres días, tienen un mayor riesgo de eventos adversos ecológicos, como el aumento de organismos resistentes a múltiples fármacos. Por lo tanto, las fluoroquinolonas solo deben usarse para tratamiento de infecciones urinarias agudas para mujeres a las que no se debe prescribir nitrofurantoína, trimetoprim-sulfametoxazol o fosfomicina.

2-. No realizar cistoscopia, estudio urodinámico o ecografía de vías urinarias en el estudio inicial de una paciente con vejiga hiperactiva no complicada (OAB).

La evaluación inicial de un paciente sin complicaciones que presenta síntomas debe incluir antecedentes, examen físico y análisis de orina. En algunos casos, cultivo de orina, la evaluación de la orina residual postmiccional y los diarios de miccionales pueden ser útiles. Las pruebas más invasivas deben reservarse para pacientes complejos,
pacientes que han suspendido terapias iniciales (es decir, terapias conductuales y medicamentos) o pacientes que tienen hallazgos anormales en su evaluación inicial.

3-. No excluya los pesarios como una opción de tratamiento para el prolapso de órganos pélvicos.

Las opciones de tratamiento no quirúrgico para el prolapso de órganos pélvicos incluyen a los pesarios, que son dispositivos extraíbles que se colocan en la vagina para apoyar
los órganos prolapsados ​​(es decir, útero, vejiga y / o recto). Se puede ofrecer un intento de pesario a casi todas las mujeres con prolapso de órganos pélvicos. Las excepciones incluyen mujeres con una infección vaginal activa y aquellas que no cumplirían con el seguimiento.

4-. Evite el uso de injertos sintéticos o biológicos en las reparaciones de rectocele primario.

La reparación vaginal posterior del rectocele se realiza en mujeres con síntomas de abultamiento de la pared vaginal posterior o dificultad para defecar. La reparación consiste en suturar la pared vaginal posterior y el tejido perineal. La adición de injertos sintéticos o biológicos a esta reparación no mejora los resultados de las pacientes.

5-. Evite extirpar los ovarios en la histerectomía de mujeres premenopáusicas con riesgo normal de cáncer.

Para mujeres con un riesgo promedio de cáncer de ovario (definido como mujeres que no tienen una mutación genética en la línea germinal o que no tienen antecedentes familiares sospechosos de una mutación germinal) que se someten a una histerectomía por afecciones benignas, la decisión de realizar una salpingo-ooforectomía (BSO) debe individualizarse después del consentimiento informado apropiado, incluido un análisis cuidadoso de los factores de riesgo personales. Ha evidencia de estudios observacionales de que la menopausia quirúrgica puede afectar negativamente la salud cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. La conservación ovárica antes de la menopausia es particularmente importante en pacientes con un historial familiar personal de enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular .

AUGS - Choosing wisely 1

Referencias