La fertilidad es uno de los temas que menos se comentan a la hora de iniciar una conversación con el paciente sobre un diagnóstico de cáncer y el tratamiento necesario para el mismo.
La supervivencia es siempre el tema protagonista, y los efectos adversos pasan a un segundo plano. Sin embargo, algunos hombres, debido a los efectos del tratamiento del cáncer, pierden la capacidad de tener hijos.
Una vez identificado el riesgo de infertilidad, existen medidas que pueden tomarse antes del tratamiento para preservar su fertilidad.
A continuación, intentaremos contestar las preguntas más importantes sobre este tema.
¿Qué es la infertilidad masculina?
La infertilidad masculina es la incapacidad de producir espermatozoides sanos o de eyacular esperma. Aunque la producción de esperma generalmente se recupera después del tratamiento contra el cáncer, algunos tratamientos pueden producir infertilidad irreversible.
La producción de esperma puede alterarse de forma transitoria y recuperarse posteriormente. Para aquellos que recuperarán la producción de esperma, el análisis de semen generalmente mejorará dentro de uno a tres años después de terminar el tratamiento contra el cáncer. Sin embargo, algunos hombres mejoran muchos años después.
Los hombres deben usar medios anticonceptivos efectivos incluso si existe la posibilidad de infertilidad.
A continuación clasificamos los distintos tipos de tratamientos contra el cáncer según el nivel de riesgo que supongan para la aparición de la infertilidad masculina:
Alto riesgo
Irradiación corporal total (TBI)
Dosis de radiación testicular >2.5 Gy en hombres
Dosis de radiación testicular >6 Gy en niños
Radiación craneal >40 Gy
Protocolos que contienen procarbazina: COPP, MOPP, MVPP, ChlVPP, ChlVPP / EVA, MOPP / ABVD, COPP / ABVD
Quimioterapia alquilante para el acondicionamiento del trasplante de médula (ciclofosfamida, busulfano, melfalan)
Cualquier agente alquilante (p. Ej., Procarbazina, mostaza nitrogenada, ciclofosfamida) + TBI, radiación pélvica o radiación testicular
Ciclofosfamida total >5g/m2
Extirpación quirúrgica de uno o ambos testículos (orquiectomía) o la glándula pituitaria (hipofisis).
Riesgo intermedio
Dosis de radiación testicular 1-6 Gy (debido a la dispersión de la radiación abdominal/pélvica)
BEP x 2–4 ciclos (utilizado en cáncer testicular)
Dosis acumulada de cisplatino >400 mg/m2
Dosis acumulada de carboplatino ≥2g/m2
Tratamientos hormonales / Terapia de deprivación androgénica (utilizados en cáncer de próstata)
Procedimientos quirúrgicos dentro de la pelvis (próstata, vejiga, intestino grueso, recto)
Quimioterapia esquema CHOP / COP
Riesgo bajo
Dosis de radiación testicular 0.2–0.7 Gy
Agentes no alquilantes: ABVD, terapias multiagente para la leucemia Antraciclina + citarabina
Bevacizumab (Avastin)
Muy bajo riesgo / sin riesgo
Dosis de radiación testicular <0.2 Gy
Yodo radiactivo
Terapias multiagente con vincristina
Riesgo desconocido
Anticuerpos monoclonales, por ejemplo, cetuximab (Erbitux)
Inhibidores de la tirosina quinasa, por ejemplo, erlotinib (Tarceva), imatinib (Gleevec)
Fuente: http://images.livestrong.org/pdfs/livestrong-fertility/LF_FertilityRiskCharts_Men.pdf
¿Qué enfermedades se asocian más con tratamientos que aumenten el riesgo de infertilidad?
Cáncer testicular: la fertilidad puede ser pobre durante los dos años anteriores al descubrimiento del cáncer testicular. Aunque solo del uno al tres por ciento de los hombres con cáncer testicular contraen cáncer en ambos testículos, el testículo libre de cáncer puede no funcionar normalmente. Por otro lado, los hombres tratados por cáncer testicular a menudo terminan con una mejor calidad del semen durante varios años.
Enfermedad de Hodgkin recién diagnosticada, linfoma o leucemia: la cirugía reciente, la fiebre o el estrés físico experimentado por los sobrevivientes pueden afectar la calidad del semen.
¿Cuáles tratamientos pueden causar infertilidad masculina?
El tratamiento del cáncer, no el cáncer en sí, a menudo es lo que afecta la fertilidad.
La radioterapia puede ralentizar o detener la producción de espermatozoides si el testículo está dentro o cerca del área objetivo para la radiación. Un escudo de plomo puede ayudar a proteger los testículos, pero la radiación «se dispersa» dentro del cuerpo, por lo que es imposible proteger completamente los testículos.
La irradiación corporal total utilizada antes de algunos trasplantes de médula ósea a menudo causa infertilidad permanente. Si los testículos reciben una dosis leve de radiación, la fertilidad de un hombre puede disminuir, pero luego puede recuperarse en los próximos uno a cuatro años. Si la dosis de radiación a los testículos es alta, la producción de esperma puede detenerse para siempre. Algunos niños tratados por leucemia aguda necesitan recibir radiación directamente a los testículos, esto puede dañar permanentemente su producción de esperma y hormonas.
Asimismo, el daño por radiación a la parte del cerebro que controla la producción de hormonas(hipofisis/pituitaria) a veces puede interferir con los mensajes hormonales que controlan la producción de esperma en los testículos.
El grupo de quimioterapia alquilante hace el mayor daño a la fertilidad. Estos medicamentos incluyen ciclofosfamida (Cytoxan), clorambucil (Leukeran), busulfan (Myleran), procarbazina (Natulan, Matulane), nitrosoureas (Carmustine, Lomustine), mostaza nitrogenada (Mustargen) y mostaza L-fenilalanina (Alkeran). En dosis altas, la quimioterapia basada en platino (cisplatino, oxaliplatino) o medicamentos como la bleomicina (blenoxano, bleomicina), a menudo utilizados para tratar el cáncer testicular, también pueden afectar la fertilidad.
La cirugía para tratar el cáncer de próstata o vejiga extirpa la próstata y las vesículas seminales. Estas glándulas hacen que el líquido sea parte del semen de un hombre, por lo que la cirugía también corta el camino por el que las células de esperma se incluyen en el semen. Los hombres con cáncer testicular o cáncer de colon a veces se someten a una cirugía que puede dañar los nervios involucrados en la eyaculación (linfadenectomía retroperitoneal). El resultado puede ser un «orgasmo seco» o la sensación de placer, pero sin eyacular semen.
¿Cómo puedo preservar la fertilidad a pesar del tratamiento para el cáncer?
No existe algo en particular que detenga los efectos adversos del tratamiento, sin embargo, la mejor alternativa en el varón es el almacenamiento de esperma en un banco de esperma antes de iniciar el tratamiento.
El proceso lleva de 2 a 4 horas, los espermatozoides se congelan para su posterior uso para fertilizar un óvulo mediante inseminación artificial (inyectando directamente el esperma en el útero) o la FIV (fertilización in vitro).
Afortunadamente, muchos pacientes que desean tener hijos después de recibir tratamiento para el cáncer pueden hacerlo.
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http://oncofertility.northwestern.edu/
Urología Basada en Evidencia 