¿Qué es la vigilancia activa en cáncer de próstata?

La vigilancia activa tiene como objetivo evitar el tratamiento innecesario (sobretratamiento) en hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado (tumor localizado dentro de la próstata) que no requieren tratamiento inmediato por la baja agresividad de su tumor pero al mismo tiempo busca encontrar el momento correcto para el tratamiento radical en aquellos que finalmente lo necesitan.

La vigilancia activa se diferencia de la observación (watchful waiting en inglés) en que la vigilancia activa busca no perder la ventana curativa del paciente, es decir, que un paciente en vigilancia activa está recibiendo un tratamiento (en este caso, seguimiento estrecho), comparado con la observación, que por definición, buscar evitar el sobretratamiento, pero está dirigido a pacientes a los que no se les plantearía un tratamiento curativo (prostatectomía radical o radioterapia) si se objetivase progresión del tumor tras balancearse riesgos y beneficios.

En general, la vigilancia activa busca mantener los mismos resultados positivos (supervivencia a largo plazo) evitando o retrasando los efectos adversos del tratamiento radical (disfunción erectil, incontinencia urinaria, sangrado en la orina o el recto, complicaciones quirúrgicas o anestésicas, etc.)

¿Cuáles pacientes son candidatos a vigilancia activa?

En general los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento con vigilancia activa son aquellos con tumores de riesgo bajo, es decir, Gleason 6, o ISUP 1 (según la clasificación utilizada).

En los últimos años también se ha apoyado el realizar vigilancia activa en pacientes con tumores de riesgo “intermedio – favorable” (Gleason 7 [3+4], o ISUP 2), con tumores de caracteristicas ligeramente más agresivas que el riesgo bajo, pero que si son seleccionados con criterios muy estrictos tienen resultados casi equivalentes a los de riesgo bajo.

Riesgo BajoRiesgo Intermedio-Favorable
ISUP 1 (Gleason 6)
Estadio clínico T1c o T2a
PSA <10ng/ml
Densidad de PSA <0.15
No hay límite de cilindros positivos, sin embargo no se recomienda en enfermedad bilateral extensa.
ISUP 2 (Gleason 7, 3+4)
PSA <20ng/ml
Estadio clínico T1c,
Afectación de pocos cilindros (1 o 2 cilindros con menos de 50% de afectación)
Menos de 10-20% de patrón 4.
Criterios de inclusión para vigilancia activa

¿Por qué se considera que estos tumores pueden ser solo vigilados?

Estudios científicos han demostrado que la mortalidad en pacientes con Cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio favorable (ISUP 1 y 2) que se ha diagnósticado a raíz de un screening con PSA (estadio T1c, tumores no palpables en el tacto rectal) ronda el 7% a 15 años de seguimiento, por lo que son tumores de evolución muy lenta y poco letales.

¿Los resultados con vigilancia activa son igual de buenos que la cirugía o la radioterapia?

Resultados publicados de series publicadas muestran:
– Supervivencia global a 10 años ( se contabiliza muerte por cualquier causa, incluyendo el cáncer de próstata): 98-100%.
– Supervivencia cáncer-especifica 10 años (contabilizando exclusivamente muertes por cáncer de próstata): 99-100%.
– Supervivencia libre de metástasis a 10 años: 99%.

*En otras palabras: Con vigilancia activa las posibilidades de padecer metastasis a 10 años del diagnóstico es del 0 al 1%, de morir por dicho cáncer de próstata a 10 años es del 0 al 1% y las posibilidades de morir en general por cualquier motivo es del 0 al 2%.

¿Cuántos pacientes son candidatos a vigilancia activa?

Múltiples series publicadas han demostrado que hasta un 45% de los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata son candidatos a un programa de vigilancia activa.

¿Cuál es la diferencia de la vigilancia activa y la observación?

La vigilancia activa tiene intención CURATIVA y se ofrece solo a pacientes que pensamos ofrecerles tratamientos curativos (prostatectomía o radioterapia) en caso de necesitarlos, mientras que la observación se ofrece a pacientes que por su esperanza de vida (menor a 10 años, calculado en base a su edad y otras enfermedades previas), sabemos que sus posibilidades de morir por un cáncer de riesgo bajo son muy bajas, por lo que la observación sería el tratamiento óptimo para este perfíl de pacientes, de este modo se puede evitar las biopsias y pruebas que conlleva un protocolo de vigilancia activa formal.

 Vigilancia activaObservación (Watchful waiting)
Intención terapéuticaCurativaPaliativa
SeguimientoEsquema pre-definidoOrientado al paciente
ExámenesPSA, tacto rectal, resonancia magnética multi-paramétrica, re-biopsiasNo predefinido
Esperanza de vida mayor a 10 años menor a 10 años
ObjetivoMinimizar el sobretratamiento sin comprometer la supervivenciaMinimizar los efectos adversos de los tratamientos.
ComentariosDirigido a pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio favorableDirigido a pacientes con muchas comorbilidades y esperanza de vida limitada.
Diferencias entre vigilancia activa y observación

¿Cuáles pacientes no son candidatos a vigilancia activa aunque lo deseen?

– Cáncer de próstata Gleason >7 (ISUP 3-5)
– Enfermedad bilateral extensa
– Presencia de carcinoma intraductal, sarcomatoide, células pequeñas, o patrón cribiforme.
– Invasión perineal, extensión extra-prostática, invasión linfovascular.
– Esperanza de vida < 10 años

¿Cómo se realiza el seguimiento en un protocolo de vigilancia activa?

Existen distintos protocolos de seguimiento pero en rasgos generales lo más aceptado es:
– Realizar un PSA (antígeno prostático específico) cada 6 meses
– Tacto rectal cada 6 a 12 meses
– Repetir biopsia prostática en los primeros 6-12 meses (biopsia de confirmación), idealmente con resonancia magnética previa y una biopsia fusión.
– Re-biopsiar en caso de progresión en tacto rectal, PSA o radiológica (en la resonancia magnética).
– En pacientes que no han sido re-biopsiados en un periodo largo de tiempo (>3-4 años).

¿CUÁNDO PASAR A TRATAMIENTO ACTIVO / RADICAL / CURATIVO?

Cuándo la características del tumor cambian y dejan de cumplir criterios de inclusón se aconseja salir de vigilancia activa y pasar a tratamiento radical con prostatectomía o radioterapia, otros criterios son:

– Progresión histológica en re-biopsia cumpliendo criterios de exclusión (30 a 40% de los pacientes en vigilancia activa serán re-clasificados durante el seguimiento).
– Ansiedad o estrés del paciente.
– Pacientes que no deseen continuar en vigilancia activa por incomodidad o imposibilidad de adherencia al protocolo.
*No se debe pasar a tratamiento activo exclusivamente por cambios aislados en PSA, tacto rectal, resonancia magnética o número de cilindros positivos, debe valorarse el conjunto de todas las características.

¿La vigilancia activa empeora los desenlaces a largo plazo frente al tratamiento radical de entrada?

– Múltiples series publicadas han demostrado que todos los desenlaces oncológicos y quirúrgicos son equivalentes en ambos grupos, es decir, un paciente que recibe cirugía o radioterapia tras varios años de vigilancia activa NO tiene peores resultados que aquel que optó por dicho tratamiento desde un inicio ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23321581/ )

¿Si existen un 45% de posibilidades de acabar recibiendo tratamiento radical, por que no hacerlo desde un inicio?

Principalmente por que a más de la mitad de los pacientes les estariamos tratando innecesariamente, más de la mitad de los pacientes nunca requieren recibir tratamiento radical, además, los efectos adversos de la prostatectomía y la radioterapia pueden ser inconvenientes, como la disfunción erectil y la incontinencia urinaria, por lo que si un paciente puede vivir más años de su vida sin experiementar estos efectos adversos, podrá mantener su calidad de vida intacta durante más tiempo.

“Take-home messages”

  • La vigilancia activa es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer de próstata que cumplen los criterios de inclusión, sin embargo estos criterios se pueden adaptar según la circunstancia de cada paciente.
  • Los desenlaces oncológicos de los pacientes en vigilancia activa son practicamente idénticos a los de los pacientes que se tratan con radioterapia o prostatectomía radical, con muchos menos efectos adversos.
  • Si bien hasta un 45% de los pacientes pueden llegar a requerir tratamiento radical en algún momento, los beneficios de entrar en un programa de vigilancia activa son sustanciales y no afectas los desenlaces oncologicos ni funcionales a largo plazo.

ISUP= International society of urological pathology
PSA= Prostate specific antigen

Todo lo mencionado y más, lo puedes encontrar en la UrologyCheatSheet de vigilancia activa:

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Última modificación: 17/01/2021