El varicocele es un aumento de tamaño o dilatación de las venas gonadales a nivel escrotal, en el llamado plexo pampiniforme, justo encima de los testículos (suele ser unilateral aunque también puede ser bilateral). Se considera que aproximadamente 20% de los hombres presentan varicocele (1 de cada 5, muy frecuente).
El varicocele es un motivo de consulta relativamente frecuente por aparición de bulto a nivel escrotal y a la exploración física generalmente se describe como «bolsa de gusanos» por la sensación que da al tacto.
Aproximadamente un 90% de los casos son del lado izquierdo, simple y sencillamente por que anatómicamente la vena gonadal izquierda se inserta en la vena renal izquierda formando un ángulo recto lo cual dificulta el retorno venoso, contrario al lado derecho donde la vena gonadal se inserta directamente en la vena cava (ver imagen 1).
Clasificación del varicocele
El varicocele se puede clasificar clínicamente (por exploración física) o ecográficamente (por ultrasonido). El diagnóstico se realiza mediante examen físico; Por lo general, no se necesita una ecografía.
La clasificación clínica tiene 3 grados (siempre valorado en bipedestación/de pie):
*Subclínico: no identificable por exploración física, solo por ultrasonido.
1-. Palpable solo con maniobra de valsalva.
2-. Palpable sin maniobra de valsalva.
3-. Visible a simple vista, sin maniobra de valsalva.
La clasificación ecográfica tiene 5 grados:
Grado I- sin venas intra-escrotales dilatadas, reflujo en las venas del cordón espermático de la región inguinal durante la maniobra de Valsalva
Grado II – venas prominentes en el polo superior del testículo, reflujo en las venas del polo superior durante la maniobra de Valsalva
Grado III – sin dilatación importante en decúbito supino, venas dilatadas hasta el polo inferior del testículo que solo se ven en posición de pie, reflujo en las venas del polo inferior durante la maniobra de Valsalva
Grado IV – venas dilatadas incluso en posición supina, reflujo durante la maniobra de Valsalva
Grado V – venas dilatadas, reflujo sin maniobra de Valsalva
Causa del varicocele
Un varicocele generalmente se desarrolla a partir de las venas que transportan sangre que sale desde los testículos hacia la vena cava. Normalmente, las válvulas en estas venas ayudan a que la sangre se mueva en dirección ascendente. Si hay un problema con estas válvulas (deficiencia o ausencia de ellas), puede producirse una acumulación de sangre. Esto hace que las venas cercanas al testículo se dilaten, lo que resulta en un varicocele.
Los genes de una persona afectan la probabilidad de que desarrolle un varicocele. Los hombres tienen más probabilidades de tener un varicocele si su padre o hermano ha tenido uno.
¿Cuando tratar los varicoceles?
Los varicoceles habitualmente son asintomáticos y no suelen requerir tratamiento. Generalmente solo se plantea tratamiento si este general muchas molestias/dolor o en caso de complicaciones asociadas.
Existen dos complicaciones asociadas a los varicoceles:
1-. Atrofia testicular en adolescentes y niños (cuando hay una diferencia de tamaño significativa en el testículo que presenta el varicocele, pudiera estar indicado el tratamiento quirúrgico para intentar que el testículo recupere el tamaño esperado).
2-. Infertilidad. Los varicoceles son la causa conocida más común de infertilidad masculina (la mayoría no se conocen). Una función principal de las venas que rodean los testículos es alejar el calor de los testículos. Un varicocele puede hacer que los testículos se sobrecalienten, lo que afecta negativamente la producción de esperma. Esto puede resultar en una disminución en la cantidad y calidad de los espermatozoides, así como en niveles más bajos de testosterona.
¿Qué dicen las asociaciones internacionales de urología en este aspecto?
- La asociación americana (american urological association) en sus guías del 2020 refiere que se puede CONSIDERAR la reparación quirúrgica del varicocele en pacientes infértiles Y con parámetros seminales alterados (excepto azoospermia), con un nivel de evidencia B.
- NO se debe recomendar varicocelectomía en varicoceles subclínicos.
- Varones con varicocele y azoospermia no obstructiva, se debe informar a las parejas que no hay evidencia definitiva de que se deba reparar el varicocele antes de técnicas de reproducción asistida.
- La asociación europea de urología (EAU) en sus guías del 2021, aconseja el tratamiento de pacientes infértiles con parámetros seminales anormales y una infertilidad sin causa conocida con una pareja con buena reserva ovárica como una opción de mejorar la tasa de fertilidad.
- También mencionan que se puede considerar la varicocelectomía como una opción en paciente con una fragmentación de DNA elevada e infertilidad no explicada.
- Finalmente, las guías NICE del reino unido (2017) desaconsejan el ofrecer varicocelectomía a pacientes con infertilidad, dado que no ha demostrado aumentar la tasa de embarazos.
Tratamiento
Si finalmente se opta por el tratamiento del varicocele (ya sea por dolor o con intención de mejorar los parámetros del seminograma y potencialmente la posibilidad de embarazo).
Las opciones de tratamiento incluyen cirugía abierta, cirugía laparoscópica, embolización (bloqueo de las venas vía endovascular por un radiólogo intervencionista, similar a un cateterismo cardiaco) o un tipo de cirugía llamada reparación subinguinal microquirúrgica de varicocele, que utiliza un microscopio quirúrgico. El objetivo de todos los tratamientos es atar o bloquear las venas involucradas en un varicocele y devolver la función de los testículos a la normalidad.
Para los hombres con dolor, la varicocelectomía es eficaz entre el 80% y el 90% de las veces. Para los hombres preocupados por la fertilidad, el 70% de los que se tratan los varicoceles tienen una mejora en la producción de esperma en un plazo de 3 a 6 meses. Además, el éxito de la reproducción asistida, como la inseminación intrauterina y la fertilización in vitro, puede mejorar después de la reparación quirúrgica.
Mensaje para llevar a casa (Take home message):
- El varicocele es una alteración anatómica que ocurren en 1 de cada 5 hombres, ocasionalmente se puede asociar con dolor, atrofia testicular en la infancia/adolescencia o con infertilidad.
- En hombres con dolor clínicamente significativo se aconseja el tratamiento.
- En hombres con infertilidad, alteraciones en el seminograma y varicocele clínico grado II o III, se puede ofrecer reparación quirúrgica con intención de mejorar los parámetros del semen en un plazo de 3 a 6 meses, y con suerte, mejorar la posibilidad de embarazo.
Referencias:
- Varicoceles. Daniel C. Sasson, BA; James A. Kashanian, MD. JAMA. 2020;323(21):2210. doi:10.1001/jama.2020.0397
- DynaMed. Varicocele in Adults. EBSCO Information Services. Accessed December 19, 2021. https://www.dynamed.com/condition/varicocele-in-adults
- Namdev, R., Sabatino, V. Varicocele grading on color Doppler. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 19 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-26661
Última modificación: Enero 17 de 2022
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