Urología Basada en Evidencia

La estadificación del cáncer es una pieza clave de información que ayuda a determinar el tratamiento y a establecer el pronóstico de un paciente determinado.

La American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC) publican (en conjunto con otras múltiples asociaciones) la clasificación TNM desde 1977, la cual es actualizada cada 5-7 años, siendo la 8va edición publicada a finales de 2017.

Cabe señalar que solo el médico a cargo del paciente puede definir el estadio, ni el radiólogo ni el patólogo pueden determinar con precisión y de forma integral el estadio del paciente.

El sistema TNM recopila información internacional generada o publicada por la OMS/WHO, NCCN, ASCO, etc.

Generalidades:

• El sistema TNM ha sido desarrollado para determinar la extensión anatómica del cáncer, definido por:
  (T): Tumor
  (N): Nódulos o ganglios linfáticos
  (M): Metástasis a distancia.
• El término «estadio» solo puede ser utilizado para el conjunto de los 3 elementos combinados (T, N y M); cuando se habla de T, N o M por separado, son categorías.

Clasificaciones del TNM:

Estadios clínico, patológico, post-tratamiento, recurrencia y autopsia:

• Clínico (cTNM): Por definición es pre-tratamiento, basado en la historia clínica, exploración física y estudios de imagen. En esta clasificación se pueden incluir resultados de biopsias. El estadio clínico suele INFRA-ESTADIFICAR al paciente (es decir, suele dar un estadio mejor o inferior que el real).
• Patológico (pTNM): Se basa en el estadio clínico complementado por hallazgos intra-operatorios y la evaluación patológica de especímenes resecados quirúrgicamente, siempre antes de tratamientos adyuvantes.
• Post-tratamiento (ycTNM) o post-neoadyuvancia (ypTNM): Se aplica en pacientes que reciben algun tratamiento previo a la cirugía o que solo recibirán quimio-terapia o radioterapia como tratamiento (sin cirugía).
• Recidivas o re-tratamientos (rTNM): Se usa en pacientes con recidiva posterior a un tratamiento o progresión al mismo.
• Autopsia (aTNM): Para casos en los que el cáncer es identificado solo en autopsias.

¿Como se determinan las categorías TNM?:

• (T): Definida por el tamaño del tumor primario o su invasión/extensión a estructuras adyacentes.
• (N): Definida por presencia o ausencia de ganglios linfáticos con cáncer, determinada por el número, tamaño y localización de los mismos.
• (M): Definida por la presencia o ausencia de metástasis a distancia, fuera del área local del tumor.

Categorías T:

• TX: Se desconoce el tamaño del tumor o no puede ser valorado (debe evitarse su uso)
• T0: no hay evidencia de tumor
• Tis: Tumor in situ (ej: CIS)
• T1, T2, T3, T4: Dependiente del tamaño e invasión local del tumor.

Categorías N:

• NX: Se desconoce la presencia de ganglios linfáticos afectados.
• N0: Ausencia de ganglios afectados.
• N1, N2, N3: Dependiente del número y localización de los ganglios.

Categorias M:

• M0: Sin evidencia de metástasis a distancia.
• M1: Presencia de metástasis a distancia.
  Nota: NO EXISTE la categoría MX, si no hay sospecha por historia clínica, exploración física ni estudios de imagen de existencia de metástasis a distancia, el paciente se clasifica como M0 (cM0, no existe pM0).

Los estadios se designan del I al IV en números romanos, siendo estadio I de buen pronóstico y IV el de peor pronóstico (estadio IV se utiliza para pacientes con metástasis).

Reglas generales de la estadificación:

– Para el estadiaje TNM se requiere confirmación histológica salvo excepciones puntuales en las cuales el diagnóstico de cáncer no está en duda.
– Pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia neo-adyuvante NO reciben la clasificación clínica (cTNM) o patológica (pTNM), reciben la clasificación de neo-adyuvancia (ycTNM o ypTNM).
– Si se documenta progresión ANTES del tratamiento definitivo, solo se utiliza la información previa a la progresión para asignar el estadio.
– En recidivas posteriores a un tratamiento primario, se clasifican bajo el prefijo «r» siendo rTNM.

Descriptores histopatológicos

Grado

El grado de un cáncer es la valoración cualitativa del nivel de diferenciación de un tumor, es decir, hasta qué punto asemeja tejido normal de ese sitio anatómico.

El grado proporciona información importante en cuanto al riesgo de metástasis y pronóstico.

Por ejemplo para cáncer de vejiga contamos con la antigüa clasificación en 3 grados de 1973 (G1, G2, G3). Actualmente se recomienda utilizar la clasificación que se divide en alto grado y bajo grado (OMS, 2004).

Para cáncer de próstata contamos con la clasificación de Gleason, y en cáncer de células renales con la clasificación de grado nuclear de Fuhrman.

Invasión linfovascular

La invasión linfovascular (invasión de vasos linfáticos o sanguíneos) se reporta en algunas piezas, pudiéndose reportar como «ausente o presente» o detallarse con descripción de infiltración de vasos linfáticos o venosos pequeños o grandes.

Tumor Residual y márgenes quirúrgicos

La ausencia o presencia de tumor residual tras tratamiento (médico o quirúrgico) se describe con el símbolo R en mayúscula.

La categoría R (residual) se clasifica en:

RX – la presencia de tumor residual no puede ser valorada
R0 – Sin tumor residual
R1 – Tumor residual microscópico (margen quirúrgico positivo)
R2 – Tumor residual macroscópico (no resecado durante cirugía pero identificable a simple vista)

Mensajes para llevar (Take home messages):

• La clasificación TNM se utiliza para estadificar la gran mayoría de los tumores malignos en la práctica médica al día de hoy.
• La clasificación clínica y patológica debe diferenciarse adecuadamente en la historia clínica de modo que el paciente, familiares y otros profesionales conozcan el estadio actual del paciente.
• La clasificación cMx o la pM0 no existe y no debe utilizarse.
• La información pronóstica del estadio TNM es invaluable en la práctica diaria por lo que siempre que sea posible deberá reflejarse claramente.

Referencias:

• AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017). Springer International. Capítulo 1.
• AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2009). Springer International (Ejemplar completo, gratuito en PDF).
• https://cancerstaging.org/references-tools/deskreferences/Pages/default.aspx

Última modificación: 14/02/2018